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Renseignements d'un parent référent (contact principal)

Question 1/47

Nom*

Question 2/47

Prénom*

Question 3/47

E-mail*

Question 4/47

Téléphone*

Question 5/47

Profession*

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Renseignements d'un second parent

Question 6/47

Nom

Question 7/47

Prénom

Question 8/47

E-mail

Question 9/47

Téléphone

Question 10/47

Profession

Page 3/11

Renseignements de l'enfant

Question 11/47

Genre*

Question 12/47

Prénom*

Question 13/47

Nom*

Question 14/47

Année de naissance*

Question 15/47

E-mail

Question 16/47

Téléphone

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Fratrie

Question 17/47

Nombre de frère.s et sœurs

Question 18/47

Année.s de naissance des frère.s et sœur.s

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Domicile de la famile

Question 19/47

Adresse*

Question 20/47

Code postal*

Question 21/47

Ville*

Question 22/47

Pays*

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Stage

Question 23/47

Dates et niveau du stage*

Question 24/47

Comment avez-vous découvert Châteaux des langues ?*

Question 25/47

Votre enfant souhaite venir avec un.e ami.e, merci d'indiquer le nom et prénom de l'ami.e (FamilyFriends) :

Question 26/47

Votre enfant est déjà venu en stage, merci de nous indiquer l'année de sa venue (Parcours Réussite) :

Page 7/11

Transport

Question 27/47

Transport Aller*

Question 28/47

Transport Retour*

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Établissement scolaire

Question 29/47

Nom de l'établissement scolaire*

Question 30/47

Adresse de l'établissement scolaire*

Question 31/47

Code postal de l'établissement scolaire*

Question 32/47

Ville de l'établissement scolaire*

Question 33/47

Pays de l'établissement scolaire*

Question 34/47

Niveau scolaire*

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Santé

Question 35/47

Votre enfant est-il autorisé à fumer ?*

Question 36/47

Votre enfant est-il asthmatique?*

Question 37/47

Nom du traitement asthme :

Question 38/47

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?**

Question 39/47

Allergies :

Question 40/47

Régime médical ou religieux :

Question 41/47

Problèmes psychologiques :

Question 42/47

Handicap physique :

Question 43/47

J’autorise Châteaux des langues et toute personne désignée à prendre toute décision médicale ou financière et je m’engage à rembourser tous les frais occasionnés par le participant

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Personne à prévenir en cas d'urgence

Question 44/47

Nom* :*

Question 45/47

Prénom* :*

Question 46/47

Téléphone* :*

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Droits d'auteur et à l'image

Question 47/47

J’accepte la publication éventuelle de témoignages, de photos et vidéos prises à l’occasion des stages dans les publications.*

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